■ 공무상요양비 업무 훈령 [별지 제2호 서식] <개정 2016.3.30.>
[ ]상급병실 사용 [ ]간호비 지급	승인신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호	접수일	처리기간	14일
공상 군인	성명	생년월일	계급 ㆍ 군번
자택전화번호	휴대전화번호	E-MAIL
주소
연금취급기관	승인상병
승인번호	승인기간
상급병실 사용	신청병실 [ ] 1인실 [ ] 2인실 [ ] 3인실 [ ] 기타 ( )
사용기간 . . . ~ . . .	요양기관
사용기간 . . . ~ . . .	요양기관
사 유
※ 상급병실 사용확인서(병원발행) 별도 첨부 상병상태가 상급병실 사용이 필요하여 사용한 경우에는 의사소견서 첨부 : “뒷면” 참조
간호비 지급	구 분 [ ] 간병등급별 (1,2,3등급) 간호 [ ] 기본간호
총간병기간
신청기간 . . . ~ . . .
간 병 인 인적사항	성명		생년월일		공상군인과의 관계
([ ]간호사 [ ]간호조무사 [ ]요양보호사) 인 경우 - 자격증 사본 및 간병료영수증 제출
※ 의사소견서 별도 첨부 간병의 범위 및 인정기준 “뒷면” 참조
「공무상특수요양비 산정기준」 제8조의 규정에 따라 위와 같이 승인 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
국군의무사령관 귀하
첨부서류	1. 담당의사 소견서 1부 2. 간호 필요기간 최근 1개월의 간호기록지 및 수술기록지 사본 1부 (간호비 승인신청시에 한함)	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
참고사항
□「산업재해보상보험법 시행규칙」제11조에 의한 간병의 범위 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람 2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람 5. 체표면적(체표면적)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람 8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 10. 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람 □「공무상특수요양비 산정기준」별표 3에 의한 기본간호비 인정기준 1. 두부손상 등으로 정신이 혼미한 자 2. 보행훈련 등이 필요한 자 3. 두부손상 등으로 심한 언어장해가 있는 자 4. 신체가 허약하여 혼자 힘으로 거동이 매우 어려운 자 5. 한 손의 일부분이 절단된 자 6. 한 다리의 발목관절이상 상실된 자 7. 기타 위에 준하는 상태로서 간호가 필요하다고 인정되는 자 □ 상급병실료 인정 기준 (의사소견서 필요) - 심의 후 25일까지 인정 1. 뇌질환으로 인한 뇌혈종 제거술 등으로 절대안정을 요하는 경우 2. 기관절개 상태로 세균감염이 우려되는 경우 3. 간이식수술 등으로 면역억제제를 투여하여 면역기능이 저하된 경우 4. 체표면적 15%이상의 화상으로 세균감염의 우려가 있는 경우 5. 기타 위에 준하는 상병상태로서 상급병실 사용이 필요하다는 담당의 사의 소견이 있는 경우 ※ 기본병실이 없어 사용한 경우(병원의 확인서 필요) - 7일까지 인정
처리절차
신청인				경유기관					처리기관
				요양기관					국군의무사령관
	신청서				담당의사의 소견서 및 관계서류					▶	승인신청서 및 관계서류 접수												국군의무 사령관
	▲
														▼
											지급 심의ㆍ결정												공무상요양비 심의위원회
															▼
											요양비 지급												국군의무 사령관
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]