■ 공무상요양비 업무 훈령 [별지 제3호 서식] <개정 2016.3.30.>
공무상요양비 지급청구서
※ 뒤 쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.								(앞 쪽)
승인번호			소속부대
승인기간	입원 . . . ∼ . . .		외래 . . . ∼ . . .
공무상 요양자 (신청인)	성명		전화번호
	생년월일		휴대폰
	주소 (우 - )
	계좌번호		은행명
청구내역	요양기관(병·의원)	치료기간(승인기간)		비고(비급여 청구내역)
				[ ]상급병실료 [ ]화상 및 열상 치료재 등 [ ]성형수술 [ ]이송비 [ ]기타		[ ]선택진료료 [ ]반흔제거술 [ ]간호비 [ ]재활보조기구
위와 같이 공무상요양비 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
국군의무사령관 귀하
첨부서류	1. 진료비계산서 또는 영수증 원본 1부. 2. 진료비내역서(EDI코드와 비급여내역 표시) 1부. 3. 공무상요양자 가족관계증명서 원본 1부.(유족대표자가 청구하는 경우) 4. 특수요양비 청구 시 추가구비서류 (뒷면 참조)						수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
1. 승인번호는 승인기관(의무사령부)에서 부여한 번호를 기재한다. 요양승인결정서에 기재되어 있습니다. 2. 소속부대는 육·해·공군 구분과 현 소속부대를 기재하십시오 3. 승인기간은 공무상 요양승인을 받은 기간을 기재합니다. 4. 주소는 우편물을 수령할 수 있는 실제 거주 주소를 기재하십시오. 5. 요양기관은 승인받은 요양병원, 치료기간은 승인받은 기간, 청구내역은 치료기간에 해당하는 내역을 기재합니다. 6. 모든 항목은 공무상 요양자(신청인)이 기재합니다. ※ 첨부서류 중 진료비영수증, 진료비내역서(전액본인부담, 비급여내역 표시, EDI 청구코드 기재)는 요양기관(병·의원) 원무과에서 발급 받으십시오. (승인받은 기간의 진료비영수증 및 내역서를 발급받으셔야 합니다.) ※ 건강보험급여 본인부담금은 건강보험공단에서 별도 청구절차 없이 청구인에게 직접 지급합니다. ※ 특수요양비 청구시 추가 첨부서류
	상급병실료	일반병실이 없어 사용한 경우	·상급병실 사용 승인 신청서 ·상급병실 사용 확인서 – 해당 병원 서식 (기본병실이 없어 사용한 경우 기본병실이 없었다는 요양기관의 확인서)
		상병상태에 따른 경우	·상급병실 사용 승인 신청서 ·담당의사 소견서
	간호비		·간호비 지급 승인 신청서 ·영수증 원본 및 간병인 자격증 사본(가족 간호시 제외) ·간호비 신청기간에 해당되는 간호기록지 및 수술기록지 사본 ·담당의사 소견서
	화상환자 치료재․ 치료보조재․약제등		·치료재 등 사용내역 및 가격이 명시된 진료내역서〕 ·치료재 등 거래명세서
	성형수술비 (반흔제거술, 성형수술)		·담당의사 소견서 〔흉터크기(cm), 시술내용 기재 ·수술기록지 사본
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]