진료기록 열람 및 사본 발급 신청서

발급번호 20     -                                                등록번호 :

환자	성 명				주민등록번호
	소 속				계 급						군 번
	현재신분	□현역간부 □현역병사 □10년이상 예비역 □군무원 □기타(예비역)
	주 소
	전화번호						휴대 전화
신청인	성 명						주민등록번호
	연락처						환자와의 관계
	주 소
열람 및 사본발급범위	열람 / 사본발급 받고자 하는 내용 및 사유	□ 퇴원요약지 □ 경과기록지 □ 수술기록지 □ 의사처방지 □ 간호기록지 □ 입원환자정보조사지 □ 조직병리검사소견서 □ 임상병리결과지 □ 영상의학보고서		( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부						□ 외래환자진료기록지 □ 응급환자진료기록지 □ 핵의학검사 □ 부속검사결과지 □ 공무상병인증서 □ 기타 □ □ □						( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부	발급 용도
																	□ 타병원진료 □ 보험회사 □ 자대제출용 □ 연금공단 □ 보훈처 □ 보훈병원 □ 기타 ( )
타 군병원 진료 기록		병원명 : 병원 진료기간 :				병원명 : 병원 진료기간 :								병원명 : 병원 진료기간 :
국군수도병원에서 타 군병원 진료기록에 대한 사본 발급에 동의합니다
진료과 : 진료기간:			진료과 : 진료기간:					진료과 : 진료기간:							진료과 : 진료기간:
과장 혹은 담당 의사 서명			과장 혹은 담당 의사 서명					과장 혹은 담당 의사 서명							과장 혹은 담당 의사 서명
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급 받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)

발급 총매수 매	금액 원	발급확인 서명	수납확인 서명

국 군 수 도 병 원 장