■ 군인 재해보상법 시행규칙 [별지 제6호서식]

[  ] 부상ㆍ질병

[  ] 장해

[  ] 사망

경위 조사서

※ 1. 위 경위 조사서는 연대장급 이상 소속 부대장이 관련 사항을 조사하여 작성해야 하며 이 조사서에 기록된 사항은 군인재해보상심의회 심의 시 공무상 부상ㆍ질병에 해당하는지 또는 공무상 부상ㆍ질병으로 인한 장해 또는 사망에 해당하는지를 결정하는 중요한 증거자료가 되므로 정확히 적으십시오.

2. 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

30일

대상

군인

성명

주민등록번호

계급ㆍ군번

소속 부대명

담당 직무

발생

경위

부상ㆍ질병 연월일시

부상ㆍ질병 장소

사망 연월일시

사망 장소

부상ㆍ질병ㆍ사망 당시 하고 있었던 일

경위

별첨

가해자

가해자

성명

주민등록번호

자택 전화번호

휴대전화번호

주소

직업

사용주

상호

대표자 성명

사업장 주소

사업장 전화번호

보험가입 여부

[   ] 가입   [   ] 미가입

보험회사명

보험 종류

손해

배상

내용

국가 또는 지방자치단체

부담액

수령 연월일

보험

부담액

수령 연월일

가해자

부담액

수령 연월일

조사자

직책            계급           성명              (서명 또는 인) 전화번호:

「군인 재해보상법 시행령」 제21조제2항, 제30조 및 제39조제2항에 따라 위와 같이 조사ㆍ보고합니다.

년     월     일

( )군 제 부대	장직인

첨부서류

1. 부상ㆍ질병경위서, 장해경위서 또는 사망경위서(사망확인조서) 1부

2. 공무수행으로 인하여 발생한 부상ㆍ질병 또는 사망임을 확인할 수 있는 자료 1부

3. 손해배상 대상기관 및 배상금액 증명자료 1부

수수료

없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
1. 공무상요양 승인 신청인 경우에는 부상ㆍ질병 앞의 [ ]에 "√" 표시를 하고, 상이연금ㆍ장애보상금 청구인 경우에는 장해 앞의 [ ]에 "√" 표시를 하며, 순직유족연금ㆍ사망보상금 청구인 경우에는 사망 앞의 [ ]에 "√" 표시를 하십시오. 2. 대상 군인의 담당 직무란에는 업무분장표상의 담당 직무를 적으십시오. 3. 발생 경위란에는 소속 부대에서 조사한 부상ㆍ질병ㆍ장해ㆍ사망 발생 경위를 쓰고, 그 사실을 증명할 수 있는 자료를 첨부해야 합니다. 4. 가해자란은 가해자가 있는 경우에만 적으십시오. 5. 가해자의 보험가입 여부란은 가입ㆍ미가입 중 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오. 특히, 교통사고 등의 경우에 사고와 관련 있는 보험에 가입된 경우에는 반드시 보험회사명과 보험 종류를 적어야 합니다. 6. 손해 배상 내용란은 국가ㆍ지방자치단체ㆍ보험회사 또는 가해자로부터 손해배상금을 수령한 경우에 부담액과 수령 연월일을 적고, 그 사실을 증명할 수 있는 자료를 첨부해야 합니다. ※ 가해자의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.
처리절차
소속 부대의 장				경유기관					처리기관
				각군 참모총장					국군재정관리단장, 각군 참모총장(사망보상금) 또는 국군의무사령관(공무상요양비)
	경위서 제출				조사ㆍ확인						▶	접수ㆍ확인
	▲
															▼
												군인재해보상심의회 심의 (전공사상심사위원회 심의)
																▼
												통보
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]